刚出院又入院？心衰易损期不容忽视

　　心力衰竭（心衰）作为心血管疾病发生和发展的最终阶段，由于其患病率持续上升、死亡率和再住院率居高不下、严重影响患者生活质量，反复住院产生高昂的经济负担。虽然治疗的手段在逐步发展，但心衰已成为二十一世纪重大的公共健康问题。多数患者在住院期间经过系统治疗后，症状体征都能得到明显缓解而出院，但是出院后早期阶段仍然是再入院和死亡的高发时期。

　　上海远大心胸医院心衰中心主任、上海心衰中心委员张雅君教授介绍，2018年中国心力衰竭诊断及治疗指南首次引入易损期概念。《指南》称，心衰住院患者出院后2-3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，在易损期当中，出现心力衰竭的发作是一个常见现象。关注易损期内心衰患者的临床特点并在现有治疗策略上进行优化，协助患者平稳度过这一关键时期，是当前心衰领域面临的一项严峻挑战。

　　出院后早期阶段

　　是心衰患者易损期

　　虽然住院期间经过系统治疗后，多数心衰患者症状体征都能得到明显改善而出院，但患者的心功能损害在这一时期出于不稳定状态仍未完全恢复，出院后早期阶段仍然是有复发的可能。张雅君教授表示，有研究显示，心衰患者出院后第1个月内全因死亡风险是无心衰住院患者的6倍，出院后第1至3个月全因死亡的风险则为4倍多，该风险随着出院时间的延长而逐渐减低。

　　研究显示，心功能不全加重是导致易损期内心衰患者死亡或再入院的重要病理生理学基础。此外，心衰患者心功能不全急性发作时，通常需在医院内接受系统血管活性药物进行强化治疗，待心功能好转后，逐渐调整药物剂量直至停用。易损期内心衰患者口服药物仍处于调整阶段，是不良事件发生风险较高的另一个原因。张雅君教授强调，这一时期内的治疗方案对心衰患者的远期预后具有至关重要的影响，优化治疗方案可以更好地改善患者心功能，降低后续风险。

　　心率增快与死亡风险

　　密切相关

　　近年来，心率管理问题日益受到重视。有研究表明，心率持续加快是慢性心衰患者死亡风险增加的独立危险因素，平均心率每增加1次/分，心血管死亡、心衰恶化再入院的风险增加3%。心衰患者心率控制，即可作为临床治疗的一项监测指标，同时也是改善预后的指标，其最终目的是通过控制较快的心率，改善患者的临床症状，提高生活质量，降低住院率及死亡率，改善长期预后。窦性心律患者的心率控制，总体目标静息心率维持在55-60次/min为宜。心房纤颤的患者建议静息心率控制在<90次/分。

　　EFFECT-HF研究结果显示，出院时心率加快与患者出院后早期（即易损期）全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项来自法国的多中心前瞻性观察研究则针对1658位心衰患者出院后进行了为期一年的随访，结果显示出院时心率增快预示患者远期死亡风险升高。因此，张雅君教授提醒，易损期心衰患者心率持续增快会导致心衰症状加重及远期预后不良，应当密切关注此阶段内患者的心率控制。

　　然而，我国心衰患者出院时及门诊期间的心率控制均不理想。China-HF研究结果显示，我国心衰患者出院时平均心率为83次/分，β受体阻滞剂使用率为70%，平均使用剂量不到目标剂量的20%；而参与QUALIFY研究的921例中国慢性心衰门诊患者的平均心率为78次/分，均与指南推荐目标相去甚远。

　　张教授总结，心衰患者出院后的前3个月是再入院和死亡发生的高危阶段，即易损期。此阶段内心率持续增快将导致心衰患者心血管不良事件发生风险增加。在标准治疗基础上及早联合特定药物能有效降低静息心率，有助于改善心衰患者的症状、心功能及远期预后，是易损期心衰患者心率控制的一个有益选择。

　　优化慢性心衰可降低

　　易损期心血管事件发生率

　　《指南》中提出，优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测。

　　不同心衰人群也需“量体裁衣”，个性化治疗。老年人心衰多是基础心血管疾病发展到终末阶段，或者心脏结构上出现退行性瓣膜病；而年轻人心衰多以心肌炎、心肌病、先天性心脏病等多种疾病所致。针对孕妇，则需要考虑是否由于孕程后期引起心脏改变，然后进一步确定有无基础病变，做出评估再进行治疗。

　　张雅君教授指出，对于老年人，医生需评估其器官功能，考虑多种疾病并存的情况，注意药物协同反应，从原发病开始治疗心衰。此外，对于已经有心衰症状及潜在的心衰患者，张雅君教授有以下建议：1、找到一个心内科专家（心衰治疗专家），全程关注心脏结构和功能的变化，指导相关治疗和心脏康复；2、定期做心脏超声，了解心脏有无扩大及发展，3-6个月一次，最好找同一心脏超声医师检查；3、建议有心衰症状的患者定期进行BNP，NT-PROBNP（B型尿钠肽）检测，预防症状性心衰发作或复发。

　　■专家简介

　　张雅君

　　上海远大心胸医院心衰中心主任，上海心衰中心委员，上海远大心胸医院VIP中心主任，原交通大学附属同仁医院特需中心主任。上海医学会心血管专业委员会委员、上海心衰中心委员、上海心血管健康联盟心衰中心委员、中国远程医疗学会心脏监护专家委员会专家委员、曾任中华医学会辽宁心血管分会委员、曾任老年康复医学会心血管专业副主任委员。参加过国家九五高血压课题研究，完成先心病、冠心病研究的多项课题，多次获科技进步奖。中国实用内科杂志特约编委，发表医学论文30余篇。

　　擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等心血管高发病的诊疗与诊断，从事冠状动脉及大血管造影及介入治疗、二尖瓣狭窄球囊扩张术和肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等数千例。

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