上海远大心胸医院孙宝贵教授特别提醒 “阳康”后“伤心”，更要谨防“倒春寒”雪上加霜

　　一位退休老师，今年77岁，患有高血压10多年，一直坚持服药，血压维持在130/80mm Hg左右，脉搏每分钟65次左右。自“阳康”后，总感觉心慌且焦虑不安。仔细查看了这位退休老师所做的血压脉搏记录后，发现自元宵节后，中间有几天的血压比较正常，但总体趋势在逐步上升，尤其在去年年三十之前，气温低至3℃左右的那段时间，血压最高达175/95mm Hg，虽然之后气温逐渐回暖，但血压总体平均水平大于130/80mm Hg。从立春起，他的血压最高达到150/95mm Hg，吃了降压药之后稍好一些。“阳康”之后，他经常感到胸口很不舒服，心慌慌，觉得心脏“搏搏”乱跳。隔三差五还会出现莫名的胸闷心慌，持续时间最长达30分钟以上，明显觉得是心脏在乱跳，含服救心药后，有时能马上止住，有时药都溶解完了，胸口还是不舒服。

　　新冠病毒感染后很“伤心”

　　据文献报道，新型冠状病毒感染后心脏是继肺之后的次要目标器官，可导致严重的急性心肌损伤，出现包括心功能不全、心肌病、心律失常和急性心力衰竭等并发症，急性心肌损伤的范围可从无症状的肌钙蛋白升高到暴发性心肌炎和心源性休克。

　　也有数据表明，在7%~28%的患者中可见肌钙蛋白水平升高。在新冠病毒感染康复者中观察可见78%的患者核磁共振成像检测到心肌损伤，60%的患者出现心肌炎症、水肿和/或弥漫性心肌纤维化，表现为左心室和/或右心室射血分数减低。可见，新冠病毒感染后“伤心”还是极其常见的。

　　房颤与“倒春寒”也有关系

　　气温变化对心血管疾病发生风险有着重要的影响。研究发现，气温变化每升高1℃，我国人群平均心血管疾病发生风险会增加6%、冠心病发生风险会增加7%、脑卒中发生风险会增加3%。

　　立春之后，“倒春寒”也是发病原因之一。孙宝贵教授说，忽冷忽热的气温以及导致的体内氧气供应不足，都是房颤突发的重要因素。房颤是中老年人以及心脏病患者中最常见的心律失常，55岁以上老年人1/4患有房颤，年龄每增加10年，房颤发病率增加一倍。

　　房颤患者易患脑卒中

　　从临床上来说，房颤患者的临床表现主要是取决于患者的心室率、心功能、以及伴有基础疾病的情况而定。大部分病人存在心悸、头晕、乏力、黑蒙或气短这些症状，少部分病人没有临床症状。房颤常见于伴随一些基础疾病的出现，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等，也有少数病人属于特发型房颤，即没有原发疾病存在而发生房颤。当房颤的心室率特别快的时候，它可能会引起血流动力学改变，此时我们要进行积极治疗，当持续性房颤时间比较长的时候，患者可能会出现心脏功能的减退，左心房容易形成血栓，血栓脱落后随血流移动可引起脑栓塞、外周肢体栓塞。在房颤患者中，脑卒中的发病率是非房颤患者脑卒中的5倍以上。

　　治疗心衰合并房颤患者有方法

　　孙宝贵教授指出，在临床上，心衰合并房颤主要表现为：房颤发作使心衰加剧、失代偿心衰诱发急性房颤发作、永久性房颤合并进展性心衰这3种形式。

　　1.评估血栓栓塞风险，进行抗栓治疗。心衰诊疗指南曾推荐所有心衰伴房颤病史的患者应该使用华法林进行抗凝治疗，之后新的抗血栓药物也显示了良好的应用前景。对于复律前后的抗栓选择：如果房颤持续时间<48小时，复律前不需要抗凝，对于栓塞风险比较高的患者复律前可以使用相关药物，复律后继续抗凝1个月；如果房颤持续时间>48小时，复律前应该使用口服抗凝药至少3周或行食道超声检查；即使食道超声检查未发现左心房或左心耳血栓，复律前也应该使用有关药物，复律后继续抗凝1个月。推荐心衰伴房颤的患者接受终生抗凝治疗。

　　2.控制心室率。对于大多数患者，宽松的心室率控制（静息条件下，也就是不从事任何体力活动的情况下，心室率＜110次/分）更为实际,而对于心衰症状较重且难以控制的患者，可进行严格的心室率控制（静息条件下＜80次/分，运动时＜110次/分）。控制心室率可以进行药物治疗。如果药物治疗效果不好，可行房室结消融和起搏器植入手术。

　　3.节律控制。如果房颤急性发作引起心肌缺血、低血压、肺水肿时需考虑紧急电复律；失代偿性心衰伴上述症状时，应先积极控制心室率，待患者病情稳定可以耐受时，再考虑复律。伴器质性心脏病（冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病等）的患者通常对房颤的耐受性较差，需考虑复律治疗；对于合并明显房颤相关症状的患者，应至少尝试1次节律控制；如何选用控制节律的药物，请遵医嘱。对于已经植入ICD的房颤伴心衰患者，应及时程控ICD、对ICD的起搏功能进行适当调整以避免不适当放电。

　　孙宝贵教授提醒，导管消融已成为慢性心衰患者房颤治疗的重要途径之一，特别是左室射血分数下降的心衰患者，导管消融可显著提高射血分数，改善患者的生活质量。但消融前必须综合考虑患者的年龄、左房大小、房颤持续时间等多种因素，慎重选择患者。

　　■专家简介

　　孙宝贵

　　主任医师、教授、博士研究生导师、国务院政府津贴享受者。曾任中华医学会心血管病分会、中华医学会电生理与起搏学会等12家国内学会的委员、常委、副主任委员或主任委员。承担和参加各种科研项18项，共获省市级科研成果奖9项，国家专利5项（3项获上海市优秀发明专利奖）。擅长冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊断和治疗，尤其在心脏起搏、心脏电生理和射频消融术，以及PCI等介入性心脏病治疗手段方面有特殊专长。

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